شروحات علي حمد
| NICE البريطانية (NG136) | AHA/ACC الأمريكية (2025) | |
|---|---|---|
| التشخيص | في العيادة ≥ 140/90، ثم تأكيد ABPM/HBPM ≥ 135/85 | Stage 1: 130–139 أو 80–89 · Stage 2: ≥ 140/90 |
| متى نبدأ الدواء | ≥ 160/100 دائماً، و140/90 مع عوامل خطر | Stage 2 دائماً، وStage 1 إذا PREVENT ≥ 7.5% أو CVD/DM/CKD |
| الدواء الأول | أقل من 55: ACEi/ARB · 55+ أو أفريقي: CCB | Thiazide أو ACEi/ARB أو CCB، وفي Stage 2 دواءان معاً |
| الهدف | أقل من 140/90 (أقل من 80 سنة) | أقل من 130/80 |
تفاصيل الموضوع
(هذه الإرشادات لا تنطبق على الأطفال والمرأة الحامل، فلديهم ارشادات مختلفة)
تنبيه: هذا الموضوع مخصص للطلاب والعاملين في الحقل الطبي لأغراض تعليمية.
[درجة الموضوع قد تكفي الممارس العام والإمتياز والطلاب، ولكن ليست للمتخصصين، و قد تبدو ناقصة وذلك للإختصار] و لنبدأ بسم الله.
درسنا في الكلية أن الـ Hypertension هو BP >140/90 وهذه المعلومة صحيحة وقد تفيد في اجتياز بعض الامتحانات، ولكنها ناقصة ومُخلة. ولا تجيب على بعض الأسئلة، مثلا بمجرد قياس الضغط 140/90 هل نبدأ العلاج من أول مرة؟؟ و هل يشترط أن يزيد الاثنين systolic و diastolic ام يزيد واحد منهم؟؟ وهل العمر يفرق؟؟ و ما هو ترتيب اختيار الأدوية ؟؟
كل هذه الأسئلة تجيب عليها الـ Guidelines أو ما تعرف بالارشادات أو التوجيهات. و لأن الإرشادات الأمريكية والبريطانية هي أكثر الإرشادات شيوعاً فسنعتمد عليها، خصوصاً أنهم يعتمدون على الـ Evidence Based Medicine لأنهم يقومون بعدد ضخم من الأبحاث، فتجد معظم الإرشادات في بلداننا العربية و الأفريقية تعتمد عليهم بشكل كبير. ولأننا نتحدث عن الـ Guidelines فلن نتحدث عن الـ Pathophysiology و ما شابه. فقط سنقتصر على خطوات عملية للـ Diagnosis و الـ Management
الجزء الأول: إرشادات NICE البريطانية:
سنبدأ بها و نركز عليها، لأن الإرشادات الأمريكية عليها خلاف كبير، خصوصاً في آخر تحديث. وسنتحدث في محوري التشخيص و العلاج
المحور الأول
التشخيص Diagnosis
تنصح NICE بعمل قياس الضغط كـ screening لكل شخص بالغ كل 5 سنوات، أو في فترات أقل إذا كان الضغط قريب من الحد الأعلى.
اذا وجد ضغط الدم في العيادة الـ systolic يساوي 140 فأكثر أو الـ diastolic يساوي 90 فأكثر. أي منهما مرتفع أو كلاهما مرتفعين عندها نشك في مرض ارتفاع ضغط الدم، لكن لا نشخص المريض من أول مرة.
حينها تنصح ’نايس بعمل قياس ضغط الدم خارج العيادة بإحدى طريقتين إما بإستخدام جهاز يركب للمريض لقياس الضغط بشكل متواصل تسمى العملية بــ Ambulatory Blood Pressure Measurement ABPM أو بقياس الضغط في المنزل بواسطة المريض نفسه أو أحد أقاربه و تسمى بــ Home Blood Pressure Monitoring HBPM . و في هذه الحالة إذا وجد الـ systolic يساوي 135 فأكثر أو الـ diastolic يساوي 85 فأكثر (أي منهما أو كلاهما) حينها يثبت اصابة المريض بالـ Hypertension و يجب أن يخضع للعلاج.
ملاحظة: كما ترى يوجد فرق للحد الأعلى للضغط بين كل من القياس في العيادة والقياس خارج العيادة بفارق 5mmHg
ملاحظة2 (وهي من خارج NICE): في الأماكن التي لا تتوفر فيها ABPM و HBPM يمكن تكرار قياس الضغط في العيادة صباح ومساء ولمدة 3 أيام مختلفة كما تنصح بعض الإرشادات المحلية.
المحور الثاني
الإدارة والعلاج Management
حسب ارشادات ’نايس أي شخص ضغطه اعلى من 160/100 يبدأ في العلاج مباشرة. و أي شخص ضغطه عالي جدا، مثلا أكثر من 180/120 يجب تحويله لقسم الطوارئ مباشرة لعمل الفحوصات اللازمة فورا لإحتمالية وجود ضغط خبيث
أما الأشخاص الذين يتراوح ضغطهم بين 160/100 إلى 140/90، هنا ’نايس تنصح بالعلاج لكن بشرط أن يكون معه أشياء أخرى مثل السكري DM أو end organ damage أو risk of coronary event .
الأدوية Pharmacological Treatment
قبل الأدوية ينصح أي مريض ضغط بممارس ال Healthy life style مثل الرياضة والأكل الصحي وتقليل ملح الطعام
بالنسبة للعلاجات الدوائية توجد 4 مجموعات يرمز لها بالرمز ABCD
هذه المجموعات كالتالي
A هي ACE inhibitors و غالبها تنتهي ب –pril مثل Lisinopril
A تشمل أيضا ARB والتي تنتهي بـ -sartan وتستخدم كبديل في حالة الأعراض الجانبية ل ACEi
B هي Beta Blockers ونهائيا لا تستخدم كـ first line إلا في بعض الحالات
C هي CCB وهي مجموعتين مختلفتين
D هي Diuretics وبالأخص في الضغط Thiazide أو Thiazide like diuretics
هذه هي المجموعات الأربع، كل من المجموعة A,C,D يمكن أن تستخدم كـ first line ولكن يعتمد هذا على العديد من المحددات و الـ comorbidities. أما بالنسبة للعلاج في الحالات العادية:
القاعدة العامة:
أي شخص من أصول أفريقية أو كاريبية أو أي شخص عمره 55 سنة فأكثر ينصح له بـ CCB، وإن لم يناسبه فـ Thiazide-like diuretic. ومريض السكري من النوع الثاني يبدأ بـ ACEi أو ARB في أي عمر
أما الأشخاص الأقل من 55 سنة ينصح لهم بـ ACEi أو ARBs
أما بالنسبة للـ comorbidities فهي كثيرة وهذه أمثلة للأدوية التي ينصح بها، أو الأدوية التي يجب تجنبها لمريض الضغط (وقد تلاحظ أن الدواء قد يعالج مرضين في آن واحد لذلك عدلنا عن القاعدة العامة). "الأمثلة من خارج نايس":
مريض الـ Hypertension مع Diabetes ينصح له ب ACEi لأنها تحمي الكلى، خصوصا إذا ظهر في الفحص microalbuminuria. لأنها first sign of diabetes nephropathy
مريض الـ Hypertension مع BPH ينصح له ب alpha Blockers مثل Tamsulosin وذلك لضرب عصفورين بحجر واحد
مريض الـ Asthma يمنع من Beta Blockers
الجزء الثاني: الإرشادات الأمريكية
بالنسبة للتوجيهات الأمريكية سنتعرف بإختصار على التوجيهات المشتركة للـ American Heart Association و American College of Cardiology والمختصرة بـ AHA/ACC
المحور الأول، التشخيص Diagnosis
يتم تقسيم الضغط لدى AHA/ACC إلى 4 فئات، طبيعي، مرتفع، المرحلة الأولى، و المرحلة الثانية، و هي كالتالي :
Normal و فيه الضغط أقل من 120/80
Elevated و يتراوح الـ systolic بين 120-129 والـ diastolic أقل من 80
Stage 1 Hypertension الـ systolic بين 130-139 أو الـ diastolic بين 80-89
"ملاحظة، هذا هو أبرز اختلاف بين الإرشادات القديمة و الجديدة، حيث تم تنزيل المرحلة الأولى ل10 mmHg مما سيزيد عدد المشخصين بالضغط و بالتالي زيادة الأدوية العلاجية".
Stage 2 Hypertension وهو أي ضغط أكثر من أو يساوي 140/90
المحور الثاني، الإدارة والعلاج Management
الأشخاص من الفئة Normal ينصح بالفحص السنوي، و الابقاء على نمط حياة صحي.
الأشخاص من الفئة Elevated ينصح بالنمط الصحي، و إعادة الفحص بعد ٣ إلى ٦ شهور
الأشخاص من الفئة Stage 1 يتم حساب Assess 10-year risk for heart disease and stroke و تتم عادة إلكترونيا بالإجابة عن مجموعة من الأسئلة عن المريض و يعطيك الـ risk.
وفق تحديث 2025 يُحسب الخطر بمعادلة PREVENT: إذا كان أقل من 7.5% ينصح بنمط الحياة الصحي، أما إذا كان 7.5% أو أكثر أو المريض لديه CVD، أو DM أو CKD. في الحالتين ينصح ببدء العلاج بدواء واحد.
إذا لم يستجب المريض يتم زيادة الجرعة تدريجيا، أو تغيير الدواء
أما المرضى من الفئة Stage 2 يبدأ العلاج معهم مباشرة بدواءين من مجموعتين مختلفتين، ويُفضّل أن يكونا في حبة واحدة (single-pill combination). والهدف عند معظم البالغين أقل من 130/80.
العلاج الدوائي Drugs
اي شخص من أصل افريقي بما فيهم مرضى السكر ينصح لهم Thiazide diuretics أو CCB
بقية الاجناس ينصح لهم ب ACEi/ARBs ثم Thiazide ثم CCBs
ال comorbidities تشابه بحد كبير المذكورة أعلاه.
إذا لم يصل الضغط للحد المطلوب في 1 شهر يتم إضافة دواء آخر
بعد إذا لم يستجب المريض بالشكل المطلوب يتم زيادة الجرعات بشكل تدريجي، أو إضافة دواء ثالث.
خاتمة:
كان هذا مروراً سريعاً على إرشادات ضغط الدم. (تحديث نوفمبر 2026: روجعت المقالة على إرشادات AHA/ACC 2025.) و الجدير بالذكر أن هنالك إرشادات أخرى مثل International Society of Hypertension و European Society of Hypertension بالإضافة إلى الإرشادات الخاصة بكل دولة.
مصدر تحديث 2025: 2025 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline — Quick Reference
اقرأ أيضاً
- الحماض الكيتوني السكري DKA: التشخيص والعلاج خطوة بخطوة بالعربي
- التعامل مع توقف القلب Cardiac Arrest: ملخص ACLS بالعربي
المزيد من شروحات طبية Arglish: كل المقالات
.jpg)
تعليقات
إرسال تعليق